METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR

Inyectables sólo de progestágeno

Este capítulo cubre los 3 meses del anticonceptivo inyectable acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), y los dos meses de inyectables de enantate de noretindrona (NET-EN), o Noristerat.
P. 1. ¿Cuándo puede administrarse la primera inyección
sólo de progestágeno (en qué intervalo)?
¿En cuánto tiempo comienza a surtir efecto?
¿Se necesita un método de respaldo?
Recomendaciones: Las inyecciones sólo de progestágeno pueden administrarse en cualquier momento en que usted esté razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada (ver Cómo estar razonablemente seguros de que la mujer no está embarazada), por ejemplo, durante los 7 días que comienzan con el inicio de la menstruación (días 1 al 7, inclusive, del ciclo menstrual).
Razón fundamental: Aun cuando la ovulación puede ocurrir en forma temprana (hasta en el día 10 del ciclo menstrual), es raro que suceda (234). La ovulación es muy poco común antes del día 12 (269). El coito en los 5 días antes de la ovulación puede tener hasta un 5% de probabilidad de resultar en un embarazo (66); no obstante, visto que los expertos consideran que hay muy pocas ovulaciones antes del día 13, existe sólo una prob abilidad muy pequeña de que el coito en el séptimo día del ciclo pueda resultar en un embarazo (269).

En general, el uso del DMPA, dentro de los primeros siete días después de la menstruación normal de la mujer, garantizaría que la probabilidad que la mujer ya esté embarazada, o que quede embarazada, sea extremadamente baja (66, 104, 238, 269).

Si bien no se conoce efecto teratogénico alguno por parte de los inyectables de progestágeno, es preferible evitar el riesgo de la exposición fetal debido a principios generales. Además, un estudio sugirió que la exposición in utero podría incrementar el riesgo de recién nacido con peso bajo al nacer (28, 212, 251).

Recomendaciones: En el caso de una mujer que tenga ciclos menstruales, no se requiere método de respaldo si se encuentra en los primeros 7 días de su ciclo menstrual y está aún menstruando. Si se encuentra en los 7 primeros días de su ciclo pero no está menstruando, es posible que algunos programas recomienden el uso de un método de respaldo durante una semana. Los inyectables pueden iniciarse en cualquier momento en que se esté razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada (ver Cómo estar razonablemente seguros de que la mujer no está embarazada). Sin embargo, si las inyecciones se inician después del día 7 de un ciclo regular, podría ser necesario un método de respaldo (o practicar la abstinencia) (ver abajo).

Razón fundamental: Es probable que las inyecciones sólo de progestágeno espesen en forma eficaz el moco cervical dentro de las 24 horas siguientes a su administración. En congruencia con esta teoría, las píldoras sólo de progestágeno han demostrado producir un moco más espeso, con una baja penetración de los espermatozoides, dentro de las 3 a 4 horas siguientes a la ingestión de la píldora. Las progesteronas naturales también hacen que el moco cervical se vuelva escaso, espeso y pegajoso, disminuyendo o inhibiendo la penetración espermatica, por lo general dentro de las 24 horas, pero a veces dentro de las 48 horas. El criterio clínico también concuerda con esta teoría (84, 126, 193, 270, 280, 316).

El DMPA y el NET-EN inhiben la ovulación en forma consecuente (191, 303).

Recomendaciones: Si bien hay buenas razones para creer que el efecto sobre el moco cervical brindará con rapidez protección anticonceptiva dentro de las 24 horas subsiguientes a la inyección, podría ser prudente considerar el uso de un método de respaldo por 7 días. (Refiérase a la pregunta 2 para el inicio en el posparto y a la pregunta 3 para el inicio postaborto.)

Razón fundamental: Es posible que algunos programas recomienden un método de respaldo en el caso de mujeres que no estén menstruando en el momento de iniciar los inyectables sólo de progestágeno debido a que existe un riesgo muy leve de concepción por un coito sin protección en el día 7 del ciclo.


P. 2. ¿Cuándo puede administrarse la primera inyección sólo de progestágeno en el posparto?
Para las mujeres lactantes: Recomendaciones: Si la mujer decide depender del Método de la Amenorrea de la Lactancia (MELA), inicie los inyectables de progestágeno cuando regrese la menstruación*, o cuando la mujer ya no esté lactando en forma completa o casi completa, o a los seis meses del posparto, lo que ocurra primero (ver Método de la amenorrea de la lactancia).
* En el caso de las mujeres lactantes, el sangrado en los primeros 56 días (8 semanas) del posparto NO SE CONSIDERA com o un sangrado "menstrual", ya que el mismo no está precedido de una ovulación.

Razón fundamental: El riesgo de embarazo durante la amenorrea de la lactancia es muy bajo: menos del 2% en los primeros seis meses del posparto si la mujer está lactando en forma completa; igual o menos del 7% en los primeros 12 meses. En los casos de una lactancia completa o casi completa, si la mujer lactante permanece en amenorrea, su riesgo de embarazo es casi el mismo que su riesgo con otros métodos anticonceptivos modernos. Los inyectables no tienen efectos teratogénicos conocidos (22, 147, 214).

Recomendaciones: Si ella no desea depender del MELA, lo ideal es esperar hasta las seis semanas del posparto para iniciar los inyectables de progestágeno.

Razón fundamental: Partiendo de los estudios con animales, de las fluctuaciones observadas en las hormonas sexuales humanas durante las primeras seis semanas de vida y de la inmadurez hepática del recién nacido para el metabolismo de los esteroides exógenos, se considera prudente esperar para iniciar los anticonceptivos sólo de progestágeno hasta que la mujer lactante se encuentre por lo menos en las seis semanas del posparto (112, 289).

En ninguno de los estudios hechos se han detectado efectos mensurables sobre la salud o el crecimiento de los bebés lactantes de mujeres que comiencen a utilizar los inyectables sólo de progestá geno a las seis semanas posparto (135, 213, 309, 311, 318).

Para las mujeres no lactantes: Recomendaciones: La primera inyección sólo de progestágeno puede administrarse de inmediato después del parto y en cualquier momento en que el proveedor del servicio pueda estar razonable mente seguro de que la mujer no está embarazada (ver Cómo estar razonablemente seguros de que la mujer no está embarazada).

Razón fundamental: Si bien podría haber la inquietud teórica de un mayor efecto trombogénico con el uso de las AOC durante la primera semana del posparto, no se conoce efecto trombogénico alguno con los anticonceptivos sólo de progestágeno; por ende, en los casos de mujeres que no estén lactando, los progestágenos inyectables pueden usarse inmediatamente después del parto (36, 86, 303).


P.3. ¿Son los inyectables sólo de progestágeno apropiados para su uso inmediatamente después de un aborto?
Recomendaciones: Sí, los inyectables sólo de progestágeno son apropiados para su uso inmediato después de un aborto (espontáneo o inducido), independientemente del trimestre, y deben iniciarse dentro de los primeros siete días postaborto (o en cualquier momento en que usted pueda estar razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada, ver Cómo estar razonablemente seguros de que la mujer no está embarazada).
Razón fundamental: La fecundidad retorna casi de inmediato después del aborto (espontáneo o inducido): dentro de las dos semanas siguientes a un aborto del primer trimestre y dentro de las cuatro semanas siguientes a un aborto del segundo trimestre. Dentro de las seis semanas posteriores al aborto, el 75% de las mujeres ya han ovulado (164, 206).

Como se indica arriba, no se conoce ningún efecto clínico trombogénico respecto a los anticonceptivos sólo de progestágeno; por lo tanto, los progestágenos inyectables pueden utilizarse en forma segura de inmediato después del aborto (espontáneo o inducido) (36, 86, 303).


P.4. ¿Tienen los inyectables sólo de progestágeno alguna restricción relacionada con la edad/paridad?
Recomendaciones: No. Sin embargo, es necesario que en especial las mujeres jóvenes y nulíparas, comprendan que, en promedio, a la mujer le toma cuatro meses más; para quedar embarazada después de discontinuar el DMPA que después de discontinuar los AOC, los DIU o los métodos de barrera.
Razón fundamental: Al discontinuar el DMPA cerca del 50% de las mujeres conciben una vez transcurridos 7 meses (es decir, 10 meses después de la última inyección). Este retraso hasta el momento de la concepción es aproximadamente 4 meses mayor que el tiempo requerido en el caso de las mujeres que discontinúen los AOC, los DIU o los métodos de barrera con el fin de concebir. Después de una inyección hay cantidades residuales del DMPA que permanecen en el torrente circulatorio durante unos 7 a 9 meses, después de lo cual, no se logra detectar nivel sérico alguno del DMPA. Una vez transcurridos de 2 a 3 años de suspender el DMPA, la proporción de mujeres que ha concebido es virtualmente la misma que la proporción de aquellas que han discontinuado el uso de los DIU, de los diafragmas y de los AOC. Se supone que el retraso en el retorno a la fecundidad con el NET-EN no sea superior al del DMPA (21, 127, 191, 239, 303).


Mujeres de mayor edad:
Recomendaciones: Los progestágenos inyectables pueden ser utilizados por las mujeres hasta la menopausia, inclusive. Los riesgos del uso de los progestágenos inyectables para las mujeres de más edad parecen ser mínimos.
Razón fundamental: El DMPA confiere muchos beneficios no anticonceptivos, incluida una menor pérdida de sangre menstrual, y además protección contra la endometriosis, la EPI aguda y el embarazo ectópico; asimismo protege contra el cáncer del endometrio, lo cual reviste importancia especial para las mujeres de mayor edad. El DMPA puede además inhibir la formación de drepanocitos en las mujeres bajo riesgo de una anemia falciforme o drepanocitosis, lo cual representa otro beneficio para las mujeres que sufran de dicha enfermedad. Otros efectos atribuibles al DMPA incluyen un leve aumento de peso y alteraciones leves (no significativas desde el punto de vista clínico) en el perfil de los lípidos plasmáticos. Actualmente se está estudiando el riesgo teórico de osteoporosis (54, 55, 137, 177, 208, 247, 258, 270).

Debido a que las mujeres de más de 35 años de edad tienen un riesgo mayor de cáncer del endometrio (y ovárico), lo que sigue reviste particular importancia:


Evaluar cuidadosamente el sangrado irregular antes de administrar el inyectable.
Considerar con mayor atención la presencia de cáncer como una causa posible si la mujer regresa con un sangrado irregular después de una amenorrea prolongada.
Las adolescentes:
Recomendaciones: El uso de los inyectables sólo de progestágeno conduce, por lo general, a la amenorrea. Algunas evidencias sugieren la posibilidad de que un estado hipoestrogénico (puesto de manifiesto por la amenorrea), dentro de los primeros dos años de la menarquia, aumente el riesgo de una osteoporosis más adelante en la vida, en particular en el caso de mujeres con otros factores de riesgo para dicha enfermedad (por ejemplo, mujeres con una estructura ósea pequeña, con peso inferior al normal, fumadoras, desnutridas, blancas o asiáticas). No obstante, en el caso de las adolescentes de 15 años de edad o menos para quienes los inyectables sólo de progestágeno sean el método más apropiado, por lo general los beneficios del método superan los riesgos.
Razón fundamental: La amenorrea, mientras se están recibiendo los anticonceptivos sólo de progestágeno, es evidencia de niveles bajos de estrógeno, y el estrógeno es necesario para el desarrollo y mantenimiento de huesos fuertes (con el fin de evitar la osteoporosis). Las mujeres alcanzan la resistencia (densidad) máxima de la columna vertebral cerca de los 16 años de edad; el mayor incremento en la densidad ósea se produce en los primeros dos años después de la menarquia.


P.5.¿Hay necesidad de un "período de descanso" después de haber utilizado los inyectables sólo de progestágeno durante un cierto período de tiempo y hay alguna recomendación en cuanto a la duración máxima del uso?
Recomendaciones: No, no hay necesidad de un período de reposo. Los progestágenos inyectables pueden usarse durante todo el tiempo en que la mujer desee evitar el embarazo.
Razón fundamental: Los progestágenos inyectables no tienen un efecto acumulativo; el tiempo necesario para eliminar el fármaco del organismo es el mismo después de inyecciones múltiples o de una única inyección.


P.6. ¿Debe discontinuarse el anticonceptivo inyectable sólo de progestágeno debido a una amenorrea prolongada?
Recomendaciones: No, no existe razón médica alguna para discontinuar el método. Se debe poner énfasis en la orientación, incluido el tranquilizar a la usuaria diciéndole que la amenorrea que se presenta con los progestágenos inyectables es de esperarse y es segura, así como también hablarle de los beneficios de la amenorrea.
Razón fundamental: Es razonable esperar que se produzca una amenorrea entre las usuarias de los progestágenos inyectables, aumentando la probabilidad de la misma con la duración más prolongada del uso de los inyectables de progestágeno (50% al final del primer año; las dos terceras partes de las mujeres al final del segundo año de uso). Las mujeres a las que se les brinde orientación sobre este posible efecto secundario se preocuparán menos de tener una amenorrea prolongada.

Recomendaciones: La interrogante de si los inyectables sólo de progestágeno pudieran estar relacionados con la osteoporosis se encuentra bajo estudio. En teoría, ello podría representar una inquietud especial respecto a las mujeres de mayor edad con una amenorrea prolongada. (Ver la pregunta 4 sobre la amenorrea debida al DMPA antes de los 16 años de edad.)

Razón fundamental: La amenorrea prolongada resultante del uso de los progestágenos inyectables es debida a una atrofia del endometrio. No existe riesgo de hiperplasia de endometrio. De hecho, el DMPA protege contra el cáncer del endometrio.


P.7. ¿Cuál es el período de gracia para las inyecciones sólo de progestágeno subsiguientes?
Recomendaciones: En el caso del DMPA (150 mg cada tres meses) es el tiempo aceptable para administrar la inyección:

Con un retraso de hasta dos semanas y posiblemente de hasta 4 semanas, dependiendo de la población.
Hasta 4 semanas por adelantado, pero no es lo ideal.
Razón fundamental: Los niveles en sangre del DMPA permanecen lo suficientemente elevados, en forma constante, como para mantener un efecto anticonceptivo durante tres meses después de la inyección sólo de progestágeno y el riesgo de embarazo a los cuatro meses después de la inyección sólo de progestágeno extremadamente bajo (y el DMPA no tiene efectos teratogénicos conocidos, aun cuando un estudio sugirió que la exposición in utero al DMPA podría posiblemente aumentar el riesgo de recién nacidos con peso bajo al nacer).
Recomendaciones: En el caso del NET-EN (cada dos meses) es el tiempo aceptable para administrar las inyecciones subsiguientes:


Con un retraso de hasta una semana y posiblemente con un retraso de dos semanas, según la población.
Hasta dos semanas por adelantado, aun cuando no es lo ideal.
Razón fundamental: Para el NET-EN, los niveles en sangre permanecen lo suficientemente elevados como para mantener el efecto anticonceptivo durante 74 días (2 meses + 2 semanas).
Recomendaciones: Si la usuaria regresa después del período de gracia, se le debe informar que los retrasos en la administración de las inyecciones incrementan el riesgo de embarazo y la exposición in utero al inyectable. Es aceptable en estos casos administrar la inyección si usted puede estar razonablemente seguro de que la usuaria no está embarazada (ver Cómo estar razonablemente seguros de que la mujer no está embarazada). Si bien hay buenas razones para creer que el efecto sobre el moco cervical brindará con rapidez protección anticonceptiva dentro de las 24 horas subsiguientes a la inyección, podría ser prudente considerar el uso de un método de respaldo por 7 días. Fije la fecha de la visita para la siguiente inyección (a los 3 meses con el DMPA y a los dos meses con el NET-EN).

Razón fundamental: Se ha demostrado que el tiempo que se requiere para que los niveles de progestágeno sean suficientes para la anticoncepción puede variar de una población a otra. Algunos estudios han demostrado que las mujeres tailandesas parecen metabolizar el DMPA con mayor rapidez. Además, se ha demostrado que el peso corporal parece tener una influencia independiente sobre los niveles de progestágeno (en las mujeres de mayor peso, los efectos anticonceptivos duran más) (19, 87, 94, 304).


P.8. Si una mujer se queja de una menstruación prolongada o de un sangrado muy profuso, ¿existe una base médica para discontinuar las inyecciones sólo de progestágeno?
Recomendaciones: Por lo general no. Los episodios irregulares y prolongados de sangrado son comunes y están previstos en los primeros 3 a 6 meses de uso.
En el caso de un sangrado moderado o de manchas prolongadas (equivalentes a una menstruación regular pero de mayor duración), el primer enfoque debe ser brindarle orientación a la mujer y tranquilizarla. Debe explicarse que, en ausencia de evidencias de otras enfermedades, es común que se produzca un sangrado irregular en los primeros meses de uso de los progestágenos inyectables.

Si la orientación y los intentos por tranquilizar a la mujer no son suficientes y ella desea continuar con el método, se puede intentar los siguientes enfoques para el manejo de dichos efectos:


AOC o estrógeno por un corto plazo, o
Ibuprofén (o supuestamente antiinflamatorios no esteroideos similares que no sean aspirina), o
Si la inyección previa se administró hace más de 4 semanas, la administración de otra inyección en este momento podría ser un enfoque eficaz.
Razón fundamental: El número de días de sangrado disminuye con los meses de uso de los progestágenos inyectables (24).
Recomendaciones: El sangrado intenso (superior a una menstruación normal) es poco común. Por lo general, el mismo puede controlarse administrando dosis mayores de AOC (o estrógeno). Algunas mujeres requerirán la interrupción del uso de los progestágenos inyectables por razones médicas, debido a un sangrado excesivo o por preferencia de la usuaria.

De sospecharse la presencia de condiciones anormales que causen el sangrado prolongado o intenso, se les deberá evaluar y tratar según corresponda.

Es posible que en algunos casos no logre corregirse el sangrado prolongado o intenso, pudiendo ser necesario discontinuar las inyecciones.

Evalúe a la usuaria para determinar si tiene anemia y resuelva la situación de estar indicado. Déle orientación nutricional respecto a la necesidad de aumentar el consumo de alimentos que contengan hierro.

No realice un legrado uterino a menos que se sospeche la presencia de otra condición médica (en general, el método preferido es la aspiración endouterina).

Razón fundamental: El manejo del sangrado prolongado o intenso puede lograrse por uno de los siguientes medios:


Reconstrucción del endometrio con estrógeno/AOC, o
Administración de ibuprofén*, (el cual bloquea la síntesis de las prostaglandinas y disminuye, por ende, el sangrado uterino) (61, 303, 312).
* Debe usarse antiinflamatorios (por ejemplo, el ibuprofén) en vez de aspirina, debido a los efectos inhibitorios más fuertes y de larga duración que la misma tiene sobre la agregación de las plaquetas (la aspirina promueve el sangrado) (5, 83).

P.9. ¿Es una segunda inyección temprana eficaz para controlar el sangrado intenso?
Recomendaciones: No se sabe. No hay evidencia clara de que una segunda inyección DMPA (aplicada de 4 a 12 semanas después de la primera inyección) ofrezca beneficios mensurables para controlar el sangrado intenso, pero los estudios actuales son insuficientes para contestar la pregunta.
Razón fundamental: En uno de los estudios se encontró una reducción en el número total de días en que las mujeres tuvieron sangrado o manchas inmediatamente después de cada nueva inyección cada 12 semanas. Según otro estudio, no hubo diferencia significante en los patrones de sangrado de las adolescentes que se volvieron a inyectar después de seis semanas comparadas con las que se volvieron a inyectar después de 12 semanas. Sin embargo, existieron muchas limitaciones a estos estudios y más investigaciones son necesarias (111, 313).


P.10. ¿Son sólo los médicos quienes pueden iniciar y readministrar los inyectables sólo de
progestágeno en forma segura?
Recomendaciones: No. Los progestágenos inyectables (incluida la inyección inmediata después del parto en las mujeres no lactantes y la inyección postaborto) pueden ser administradas con seguridad por prestadores de los servicios que se capaciten en forma apropiada de conformidad con los estándares nacionales o institucionales pertinentes (por ejemplo, enfermeras, parteras, farmacéuticos, trabajadores de DC y otros).
Razón fundamental: Las enfermeras, parteras y otros trabajadores comunitarios en el campo de la salud pueden ser capacitados en forma apropiada para iniciar y readministrar los inyectables (303).


P.11. ¿Deben proporcionarse los inyectables sólo de progestágeno de ser imposible seguir las medidas
para la prevención de las infecciones?
Recomendaciones: No. En todos los centros donde se proporcionen los anticonceptivos inyectables sólo de progestágeno se deberán seguir en forma consecuente las medidas básicas para la prevención de las infecciones, incluidas las siguientes:

La limpieza del sitio de la inyección;
Agujas y jeringuillas estériles (es preferible el uso de agujas/jeringuillas desechables);
De ser imposible la esterilización de las agujas/jeringuillas reutilizables, se puede usar la descontaminación con blanqueador de cloro seguida por una desinfección de alto nivel—siempre que se realice en forma correcta;
Eliminación en forma segura de las agujas/jeringuillas desechables.
Razón fundamental: Debido a que la inyección de un anticonceptivo esteroideo, como el Depo-Provera, penetra la barrera protectora de la piel, es necesario seguir una técnica aséptica cuidadosa para prevenir las infecciones. Un tipo de infección asociada con este procedimiento es el absceso, el cual es comúnmente causado por la flora normal de la piel (estafilococos y estreptococos). La preparación minuciosa de la piel antes de administrar la inyección sólo de progestágeno eliminará la mayoría de los microorganismos presentes en la piel de la usuaria, lo cual ayuda a evitar la celulitis (infección dérmica) y la formación de abscesos en el sitio de la inyección.
Otra inquietud es el creciente problema de la transmisión de los virus de la hepatitis B y del SIDA a las usuarias, a los proveedores de la atención para la salud y al personal clínico, en especial, al personal de aseo y limpieza. Para minimizar este riesgo se debe utilizar, siempre que sea posible, agujas y jeringuillas para un solo uso (desechables). De utilizarse agujas y jeringuillas reutilizables, las mismas deben descontaminarse de inmediato después de usarlas, remojándolas en una solución de cloro al 0,5%. Estas prácticas, al combinarlas con la eliminación apropiada de las agujas y jeringuillas para un solo uso, protegen al personal clínico, en especial al personal de aseo y limpieza, de contraer la hepatitis B o el SIDA debido a pinchazos accidentales con las agujas. Después de la descontaminación, las agujas y jeringuillas reutilizables deben limpiarse en forma minuciosa y por último, esterilizarse o someterse a una desinfección de alto nivel (272).


P.12. ¿Cuál es el sitio preferido para administrar la inyección sólo de progestágeno?
Recomendaciones: Son aceptables tanto el brazo (músculo deltoides) como el músculo glúteo. El sitio deberá escogerse según la preferencia de la usuaria. La inyección sólo de proges tágeno debe ser intramuscular profunda y no se debe dar masaje.
Razón fundamental: Por lo general, el deltoides es más aceptable para las clientes, siendo asimismo de más fácil acceso para los prestadores de servicios (303).

Algunos proveedores prefieren ofrecer la administración del NET-EN en el músculo glúteo ya que, debido a que este medicamento es de base oleosa, el mismo requiere una aguja de calibre mayor y puede ser doloroso.

El dar masaje en el sitio de la inyección incrementa la absorción inmediata. El objetivo de la formulación depot oleosa es lograr una liberación lenta a lo largo del tiempo.